脳神経外科の外来で診療をしておりますと、頭を打ったことが心配で受診される方がたくさんおられます。検査として脳CTあるいは脳MRIを行いますと、打撲自体が比較的軽度で、意識もはっきりしており、自分自身で歩いて受診されている場合には、その時点で脳の内部で異常をきたしていることはほとんどありません。
ただ、このような方の中に受傷から１〜２ヶ月の後に脳の表面に血液の貯留が生じて脳を圧迫する病態に進行する場合が時々みうけられます。『慢性硬膜下血腫』とよばれる病気です。本日はこの疾病についてご説明いたします。
発症の誘因ですが、１〜２ヶ月ほど以前に、凍った路面で転倒したとか、家の鴨居に頭をぶつけたとか、しりもちをついたが頭は打っていないなど、ごく軽い外傷を受けた場合が一般的です。なかには外傷の既往の無い場合さえあります。６０歳以上に多く、脳の生理的萎縮が進みやすくなる高齢者ほど発症の頻度が高くなる傾向があります。脳梗塞や心筋梗塞の予防薬として血液が固まりにくくなる抗血小板剤や抗凝固剤を内服していたり、慢性アルコール中毒を持つ場合に起こりやすくなる傾向がみられます。
慢性硬膜下血腫の発生と増大のメカニズムはいまだに全貌が明らかにされたわけではありませんが、現在うけいれられている発生機序は以下のようなものです。脳はクモ膜とよばれる薄い膜で覆われ、その外側を硬膜とよばれる硬い膜で保護されているわけですが、加齢とともに脳が生理的に萎縮してくると硬膜と脳の間に「すきま」が生じてきます。脳の血液を灌流する架橋静脈とよばれる血管は脳の表面から硬膜に橋渡しするように流入しています。加齢とともに脳と硬膜の間のすきまが拡大すると、血管の走行がたわみのない直線的な状態になり、軽い打撲でも血管に断裂が生じやすくなります。いったん出血しても静脈からの出血はごく少量で止血されるため、受傷当日の脳CTでは血腫の存在は確認できない程度です。ところがクモ膜と硬膜の間（すなわち硬膜下）に生じたわずかな出血は被膜を有する組織に変化し、被膜の内部に洞様血管とよばれる毛細血管が新生され、ここから出血を繰り返しつつ血腫として徐々に増大していくものと考えられています。通常は左右いずれか一側性ですが、ときに両側に血腫の出現することもあります。
症状は比較的若年者では徐々に増悪する頭痛や嘔吐などの脳圧亢進症状、片麻痺、感覚障害などをきたします。これに対して老人の場合では記銘力低下や昏迷、性格変化などの精神症状が目立ち、ときに片麻痺などがみられます。高齢者に多いため、単に老化が進行したものと見逃されることや、性格変化や精神錯乱のため精神病棟に入院中の患者に発見されることもあります。まれには突然に麻痺や意識障害をきたし、脳卒中と誤診されることもあります。
診断は１〜２ヶ月以内くらいにごく軽度の頭部打撲の既往があり（あるいははっきり記憶にない場合もある）、徐々に頭痛の悪化や上下肢の脱力の出現、あるいは記憶力の低下などがみられた場合には、この疾患を疑い脳CTか脳MRIを行い、血腫の存在を確認することです。
いったん慢性硬膜下血腫として発症した場合には血腫が自然に吸収されることは稀です。
治療は穿頭術とよばれる外科的手術が一般的です。局所麻酔下に頭皮を３cmほど切開し、頭蓋骨に１cmほどの骨窓を開け、血腫を吸引洗浄するというごく簡単な手技で、通常は治癒します。
私は外来にお年寄りが頭を打ったことを主訴に受診された場合、まず脳CTをおこない、現在異常の無いことを確認したうえで、１〜２ヶ月の間に頭重感が増悪したり手足の脱力が進行した場合には、再度脳CTを行うよう勧めています。もし、慢性硬膜下血腫が発症しても適切な治療で治癒することがほとんどですので、不必要に恐れることはありません。